Convulex 50 Mg 100 Ml Şurup
Formülü:
(5 ml için)
Aktif madde; Sodyum valproat 250mg
Diğer maddeler; Lycasin metilhidroksibenzoat propilhidroksibenzoat sakkarin sodyum sodyum siklamat
Farmakolojik özellikleri:
Farmakodinamik özellikleri:
Sodyum valproat geniş spektrumlu antiepileptik bir ajandır. Antikonvülsan etkisi beyinde inhibitör bir nörotransmitter olan gamma aminobutirik asid (GABA) metabolizması üzerine olan etkisine bağlı olduğu düşünülmektedir.
Farmakokinetik özellikleri:
Oral alınımından sonra sodyum valproat gastrointestinal kanaldan hızla ve tamamen emilir. Plazma pik seviyelerine oral alınımından 1-4 saat sonra ulaşılır. Birlikte alınan yiyeceklerle emilen madde miktarı değişmez. Kararlı plazma konsantrasyonlarına dozlama aralıklarına bağlı olarak 3-4 gün içinde ulaşılır. Terapötik serum düzeylerinin 50-100 µg/ml civarında olması yeterli tedaviyi sağlamaktadır. Sodyum valproat plazma proteinlerine %90 düzeyinde bağlanır. Beyin omurilik sıvısı konsantrasyonları aktif maddenin serbest kısmı ile doğrudan ilintilidir. Verilen dozun %1 ila 3’ü değişmemişşekilde böbreklerden atılır. Aktif maddenin büyük bölümü karaciğerde glukuronidasyon ve oksidasyona uğrar. Metabolitleri ise böbrekler yoluyla atılır. Plazma yarı ömrü 6-16 saat arasındadır.
Endikasyonları:
Jeneralize ve parsiyel epilepsiler -Primer jeneralize epilepsiler:
*Petit mal epilepsiler
piknoleptik absans
myoklonik ve astatik nöbetler (Lennox Sendromu)
İmpulsif petit mal (myoklonik petit mal)
İnfantil spasmlar (West sendromu)
*Grand mal epilepsiler -Parsiyel nöbetler: Basit veya kompleks nöbetler -Özellikle kompleks semptomlarla karakterize sekonder jeneralize olabilen parsiyel fokal nöbetler -Karışık tip nöbetler Çocuklarda febril konvülziyonların profilaksisinde: Yüksek risk altındaki ve en az bir kez konvülziyon geçirmiş olan süt çocukları veya küçük çocuklarda.
Kontrendikasyonları:
Convulex; -Bireysel veya ailesel karaciğer hastalığında (Child-Pugh C) -Belirgin karaciğer yetmezliğinde (akut veya kronik) -Hemorajik diyatez vakalarında -Pankreas fonksiyonlarının yetmezliğinde -Porfiride -Sodyum valproata karşı aşırı duyarlılığı olan vakalarda kontrendikedir.
Uyarılar/Önlemler:
Uyarılar: Karaciğer disfonksiyonu: Valproik asit ile tedavi sırasında bazen fatal karaciğer yetmezliği görülebilmektedir. İki yaşın altındaki ve multipl antikonvülsanlar kullanan konjenital enzim metabolik rahatsızlıkları olan mental geriliğin eşlik ettiği şiddetli nöbet rahatsızlıkları olan ya da organik beyin lezyonları olan çocuklarda bu karaciğer yetmezliği riski çok daha fazladır. Bu grup çocuklarda valproik asit büyük bir dikkatle kullanılmalıdır. Genellikle tedavinin ilk altı ayı içinde non-spesifik semptomlarla (nöbetlerin kontrol edilememesi kaslarda zaafiyet letarji yüzde ödem iştahsızlık kusma) ortaya çıkabilen bu duruma karşı hasta yakından izlenmelidir. Erken teşhis için klinik semptomlar önemlidir. Sarılık öncesi görülebilecek aşağıdaki belirtiler özellikle risk altındaki hastalarda dikkate alınmalıdır. -Spesifik olmayan ve genellikle ani ortaya çıkan ve bazen sürekli kusma ve karın ağrısının eşlik ettiği asteni anoreksi yorgunluk hali ve başdönmesi -Epilepsili hastalarda nöbetlerin tekrarlaması Bu tip klinik belirtiler görüldüğünde hastanın derhal doktora başvurması gerektiği bildirilmelidir. Hasta çocuksa aynı uyarı ailesine yapılmalıdır. Klinik muayene ve karaciğer fonksiyonunun biyoloijk değerlendirilmesini içeren incelemeler derhal gerçekleştirilmelidir.



Önlemler: Tedavi başlangıcında doktor diğer kullanılan ilaçları kesin olarak bilmelidir. Convulex (valproik asit) tedavisine başlanmadan önce muhakkak karaciğer fonksiyon testleri ve kan koagülasyon değerleri saptanmalı ve dozaj artırıldığında veya iki aylık dönemlerle trombosit agregasyonu ve fibrinojen seviyeleri kontrol edilmelidir. Hipofibrinojemi ve koagülasyon bozuklukları transaminaz değerlerinin yaklaşık 3 kat yükselmesi serum alkali fosfataz ve bilirübin seviyelerinin yükselmesi gibi toksik hepatit belirtileri görüldüğünde tedavi kesilmelidir. Transaminaz değerlerinde düşük düzeyde artma görülmesi halinde ise dozaj azaltılmalı ve koagülasyon değerlerinin yanısıra karaciğer fonksiyon testleri de kontrol edilmelidir.

3 yaşın altındaki çocuklarda sodyum valproat uygulanacaksa monoterapi önerilir ancak tedaviye başlamadan önce sodyum valproatın potansiyel yararına karşılık karaciğer harabiyeti riski bu gruptaki hastalarda iyi değerlendirilmelidir. 3 yaşın altındaki hastalarda aynı zamanda salisilat kullanımı karaciğer toksisitesi riski nedeniyle önlenmelidir. Çok ender olarak pankreatit bildirilmesine rağmen ciddi abdominal ağrı ve kusma görülmesi halinde ise serum amilaz değerleri kontrol edilmeli sonuçların patolojik düzeyde çıkması halinde tedavi kesilmelidir. Convulex idrar analizlerinde ketonların pozitif değer vermesine neden olabilir. Convulex kullanan hastalarda cerrahi müdahelelerden önce trombosit sayısı ve pıhtılaşma ve kanama zamanı değerleri incelenmelidir. Böbrek yetersizliği olanlarda serbest valproik asidin serum yoğunluğunun artabileceği göz önünde bulundurulmalı ve doz azaltılmalıdır. Üre siklusu enzim defekti şüphesi olduğunda tedaviye başlamadan önce metabolik tetkikler yapılmalıdır. Çünkü valproatın hiperamonemiyi artırma riski vardır. Her ne kadar sodyum valproat ile immün bozukluklar çok ender görülmüşse de sistemik lupus eritematozuslu hastalarda sodyum valproatın potansiyel yararı ile riski iyi değerlendirilmelidir. Şurup 0.05 BE/ml karbonhidrat içerdiğinden diyabetiklerde dikkat edilmelidir.


Hamilelik ve emzirme döneminde kullanımı:

Gebelik kategorisi D. Tedavi edilmiş epilepsili annelerden elde edilen deneyimler sonucunda gebelik süresince valproat kullanımına ilişkin riskler şu şekilde tanımlanmıştır: Epilepsi ve antiepileptiklerle ilgili riskler: Epilepsisi olan ve antiepileptik tedavi gören annelerin çocuklarında malformasyon görülme riski oranı genel nüfüsunkinin (yaklaşık %3) 2-3 katıdır. Kombine tedavi gören kadınların çocuklarında malformasyon daha yüksek oranda görülmektedir ancak tedavinin ve hastalığın birbiri ile bağlantıları kesin olarak saptanmamıştır. Sık rastlananlar dudak yarığı ve kardiyovasküler malformasyonlardır. Antiepileptik tedavinin birden kesilmesi annede hastalığın şiddetlenmesine neden olur bu da fetüs üzerinde zararlıdır. Sodyum valproat ile ilgili risk: Gebeliğin ilk üç ayında sodyum valproata bağlı toplam malformasyon riski diğer antiepileptik ajanlara bağlı riskten yüksek değildir. Bu etkilerin görülme sıklığı henüz kesin saptanmamıştır. Fasial dismorfi vakaları bildirilmiştir. Özellikle kol ve bacaklarda olmak üzere az sayıda multipl malformasyon vakası gözlenmiştir. Sodyum valproat daha çok miyelomeningosel spina bifida gibi nöral tüp defektine neden olur bu etkinin görülme sıklığı tahminen %1-2’dir. Yukarıdaki veriler ışığında: -Antiepileptik tedavi gören kadınnın gebe kalması tavsiye edilmez. -Eğer hasta gebe kalmak istiyorsa bu antiepileptik tedaviyi gerektiren endikasyonun gözden geçirilmesi için bir fırsat olarak değerlendirilmeli ya da folat takviyesi düşünülmelidir. -Valproat ile yapılmakta olan antiepileptik tedavi eğer etkili ise gebelik sırasında durdurulmamalıdır. Monoterapi tercih edilmelidir; etkili minimum günlük doz bölünmüş dozlar halinde gün içine yayılarak uygulanmalıdır. Yine

de hasta antenatal dönemde özel kontrol altında tutularak nöral tüp defekti veya diğer bir malformasyon oluşursa vaktinde saptanmalıdır. Özetle; hamilelerde gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır ve daima yarar/risk oranı göz önünde bulundurulmalıdır. Diğer preparatlarla kombinasyondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Hepatik yetmezlik fatal sonuçlanabilir. Fetus üzerine teratojenik etkisi vardır.


Yenidoğandaki riskler: Gebelik süresince anneleri sodyum valproat almış yenidoğanlarda nadir hemorajik sendrom vakaları bildirilmiştir. Bu hemorajik sendrom hipofibrinojenemi ile ilişkilidir; fatal olabilen afibrinojenemi de bildirilmiştir. Bu hipofibrinojenemi muhtemelen koagülasyon faktörlerinin azalmasıyla ilgilidir. Bununla beraber bu sendromun Vitamin K’ya bağlı faktörlerin fenobarbital ve diğer enzim indükleyici ilaçlara bağlı azalması ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Bundan dolayı yenidoğanda trombosit sayımı fibrinojen plazma düzeyi koagülasyon testleri ve koagülasyon faktörleri tetkik edilmelidir. Laktasyonda: Anne sütündeki valproat miktarı düşük olup annenin serum düzeyinin %1 ile %10 arasındadır. Bugüne kadar neonatal dönemde kontrol altında tutulmuş ve anne sütü ile beslenmiş çocuklarda klinik etkilere rastlanmamıştır.

Araç ve makine kullanmaya etkisi

Alkolle beraber alındığında özellikle tedavi başlangıcında araba veya iş makinesi kullanılmamalıdır.

Yan etkiler/Advers etkiler:
Çok ender ağır karaciğer ve pankreas rahatsızlıkları belirtilmiştir (Bkz Uyarılar/Önlemler). Tedavinin ilk altı ayında mutlaka dikkat edilmesi gereken semptomlar; üst karın ağrıları kusma iştahsızlık yorgunluk dermansızlık sarılık asit toplanması ve merkezi sinir sistemi bozukluğu. Böyle bir durumda doktora başvurunuz. Teratojenik risk bildirilmiştir (Bkz Uyarılar/Önlemler-Gebelik). Convulex şurup genelde iyi tolere edilmektedir. En sık görülen yan etkileri bulantı kusma ve iştahsızlıktır. Tedavi başlangıcında görülüp dozun düşürülmesi ile (doktor tarafından) ve ilacın yemek esnasında veya yemek sonrasında alınması ile kaybolur. Ayrıca iştah artışı kilo alımı mide ağrısı mide spazmı ishal ve kabızlık bildirilmiştir. Amenore ve menstrüel düzensizlik bildirilmiştir. Nedensel ilişkisi belirlenmemiş polikistik over hastalığı nadiren bildirilmiştir.
Yorgunluk hissi baş dönmesi baş ağrısı depresif bozukluk halleri agresyon istemsiz hareketler hareket güçlüğü kramplar ataksi titreme konuşma bozukluğu nistagmus çift görme ender görülen yan etkileridir. Konfüzyon; tedavi sırasında ender olarak stupor veya bazen geçici komaya (ensefalopati) kadar gidebilen letarji tek başına veya konvülziyonlarda artışla birlikte görülmüştür ve tedavi durdurulduğunda veya doz azaltıldığında azalmıştır. Bu etkiler genellikle birden fazla ilaçla tedavi sırasında (özellikle fenobarbital) ve valproat dozu birden artırıldığında ortaya çıkar.
Delirium bilinç kaybı çok ender gözlenmiştir. Kan tablosu değişiklikleri pıhtılaşma bozuklukları (peteşiler veya ekimoz oluşumu eğilimi) ve çok ender vakalarda anemi ve kan yapım bozukluğu olabilir. Özellikle yüksek dozlarda ve genellikle klinik belirtilerin görülmediği; fibrinojende izole azalma veya kanama zamanında uzama (sodyuym valproatın trombosit agregasyonunun ikinci fazı üzerinde inhibitör etkisi vardır) bildirilmiştir. Çok ender olarak allerjik deri döküntüleri bazen saç dökülmesi de olabilir geçicidir ve tedavi gerektirmez. Vaskülit görüldüğü bildirilmiştir. Nadir vakalarda toksik epidermal nekroliz Stevens-Johnson sendromu eritema multiforme bildirilmiştir. Sıklıkla karaciğer fonksiyon testlerinde değişikliğe neden olmayan orta derecede hipermaonemi ortaya çıkabilmektedir. Bu durum tedavinin kesilmesini gerektirmez. Nörolojik semptomların eşlik ettiği hiperamonemi de bildirilmiştir. Bu vakalarda daha ileri tetkiklere başvurulmaldır (Bkz Önlemler).
Geri dönüşümlü veya dönüşümsüz olabilen işitne kaybı nadiren bildirilmiştir ; bununla beraber kesin bir neden sonuç ilişkisi henüz belirlenememiştir.
Valproat tedavisine bağlı geri dönüşümlü Fanconi sendromu birkça vakada bildirilmiştir fakat etki mekanizması henüz belirlenememiştir. Ayrıca Reye sendromu da (yüksek ateş kusma dezoryantasyon hareket kaybı kramplar bilinç kaybı karaciğer büyümesi pıhtılaşma bozukluğu) bildirilmiştir.
BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ
İlaç etkileşimleri:
Santral sinir sistemi depresanları (nöroleptikler MAO inhibitörleri antidepresanlar ve benzodiazepinler) ya da alkol ile birlikte kullanıldığında santral depresan etkiler artar. Bu nedenle klinik takip ve gerekiyorsa doz ayarlanması önerilir. Alkolle birlikte kullanılmaması önerilir. Valproik asit fenobarbitalin serum düzeylerini artırır (karaciğerde yıkımı inhibe olduğu için). Bu da ciddi santral sinir sistemi depresyonu ile sonuçlanabilir. Özellikle çocuklarda sedasyon görülebilir. Kombine tedavinin ilk 15 gününde hasta yakından izlenmeli ve ilk sedasyon belirtileri görüldüğünde hemen fenobarbital dozu azaltılmalıdır. Gerekirse plazma fenobarbital düzeyleri kontrol edilmelidir. Primidon da keza barbitürata metabolize olduğundan aynı etkileşim söz konusudur. Fenitoin ile birlikte kullanımı sırasında fenitoin dozu klinik duruma göre ayarlanmalıdır. Sodyum valproat fenitoinin total plazma konsantrasyonunu artırır. Daha da önemli olarak serbest fenitoin yoğunluğu artabilir bu durumda doz aşımı belirtileri ortaya çıkabilir (valproik asit plazma proteinlerine bağlanma noktalarında fenitoinin yerini alır ve karaciğerde parçalanmasını yavaşlatır). Bu nedenle klinik takip önemlidir ve fenitoin plazma düzeyleri saptanırken serbest formu dikkate alınmalıdır. Valproat karbamazepinin toksik etkisini potansiyelize edebileceğinden bu iki ilacın kombine kullanımında klinik toksisite olabileceği bildirilmiştir. Kombine
tedavinin özellikle başlangıç döneminde gerekli görüldüğünde doz ayarlaması ile birlikte klinik takip önemlidir. Valproat lamotrijinin metabolizmasını azaltır; gerektiğinde dozlar (lamotrijin dozu azaltılarak) yeniden düzenlenmelidir. Valproat zidovudinin plazma konsantrasyonunu artırarak zidovudinin toksisitesini artırabilir. Enzim indükleyici etkisi olan antiepileptikler (fenitoin fenobarbital karbamazepin) valproatın serum yoğunluklarını azaltır. Kombine tedavide dozlar kan düzeyine göre ayarlanmalıdır. Diğer yandan felbamat ile valproatın kombine kullanımı valproat serum konsantrasyonunu artırabilir. Valproat dozu izlenmelidir. Meflokin valproik asit metabolizmasını artırır ve konvülzan etkisi vardır. Bu nedenle kombine tedavide epileptik nöbetler görülebilir. Yüksek oranda serum proteinlerine bağlanan ilaçlarla birlikte alındığında ise (aspirin karbamazepin ve dikumarol gibi) serum valproat düzeylerinde değişiklikler olur. Serumdaki serbest valproat düzeyi artabilir. Klonazepam ile birlikte kullanımı sırasında her iki ilacın da terapötik etkilerinin azalması söz konusudur. Valproatın serum düzeyleri aynı zamanda simetidin veya eritromisin kullanılırsa artabilir. Valproatla birlikte proteinlere yüksek oranda bağlanan ajanlar (asetil salisilik asit) kullanıldığında serumdaki serbest valproat düzeyi artabilir. Valproatın genelde enzim indükleyici etkisi yoktur; bu nedenle hormonal kontraseptif kullanan kadınlarda östroprogestatiflerin etkisini azaltmaz. Aynı zamanda vitamin K antagonisti antikoagülan kullanılıyorsa protrombin düzeyi yakından takip edilmelidir.
Kullanım şekli ve dozu:
Günlük doz hastanın yaşı ve vücut ağırlığı dikkate alınarak düzenlenmelidir ve kişiden kişiye değişen yanıt gözönünde bulundurulmalıdır. Serum konsantrasyonu ve terapötik etki arasında net bir ilişki kurulamadığından günlük doz klinik yanıta göre hesaplanmalıdır. Eğer nöbetlerin kontrolü yeterli düzeyde değilse veya advers etkilerden şüphe ediliyorsa klinik takibe ek olarak valproik asidin plazma düzeyinin saptanması düşünülebilir. Gastroentestinal tahrişşikayeti olan vakalar Convulex şurubu yiyeceklerle birlikte ve bir miktar su içerek alabilirler. Convulex şurubun başlangıç dozu genellikle 10-15 mg/kg/gün olarak hesaplanır. Bu doz bir haftalık dönemlerle 5-10 mg/kg/gün olmak üzere nöbetler önlenene kadar artırılabilir. Günlük ortalama doz; süt çocukları ve çocuklarda 30 mg/kg ergenlik çağındaki çocuklarda ve erişkinlerde 20-30 mg/kg (kapsül veya CR tablet formları tercih edilmelidir) şeklindedir. Günlük maksimum doz 60 mg/kg’dır.
Çocuklarda ortalama doz tablosu:
7.5 - 14 kg 3- 9 ml
14 - 21 kg 6-12 ml
21 - 32 kg 12-18 ml
Yukarıda verilen günlük dozun birkaç defay bölünmesi önerilmektedir.
Günlük tedavi dozunun 15 mg/kg’ı geçmediği ve valproik asit ile monoterapi yapıldığı durumlarda bu doz günde bir defada ve akşamüstü verilebilir. 50mg/ml Bir başka antiepileptik tedaviden Convulex tedavisine geçerken iki hafta içinde yavaş yavaş Convulex dozu artırılarak optimum doz ayarlanmalı ve diğer preparatlarla tedavi azaltılarak kesilmelidir. Eğer gerekiyorsa başka bir antiepileptik ilavesi yavaş yavaş doz artırılarak yapılmalıdır (Bkz. İlaç etkileşimleri).
Doz Aşımı:
Sodyum valproatın aşırı dozda alınması musküler hipotoni hiporefleksi myozis somnolans ve solunum fonksiyonlarının eşlik ettiği komaya neden olabilir. Ancak semptomlar değişiklik gösterebilir ve çok yüksek plazma düzeylerinde nöbetler bildirilmiştir. Tedavi: İlacın mide barsak kanalından hızlı emilmesi nedeniyle gastrik lavajın çok yararı yoktur. Gastrik lavaj ilacın alımından 10-12 saat sonrasına kadar yararlı olabilir. Tedavi destekleyicidir (ozmotik diürez kardiyak ve respiratuar takip). Önemli olan idrar çıkışının sağlanmasıdır. Ağır vakalarda diyaliz veya kan değiştirilmesi uygulanabilir. Nalokson’un valproik asidin santral depresan etkilerinin ortadan kaldırılmasında yararlı olduğu bildirilmiştir. Aşırı miktarda doz aşımı fatal olabilir ancak genellikle müdahaleden başarılı sonuç alınır.